王琼书

　 当前医学界面临着两大困惑:一是在现有条件下,如何处理好医学行为的最优化,和谐医患关系;二是现代生物技术如何应用于临床实践而不引起争议。“生物- 心理-社会”医学模式无法解决上述困惑。作者认为解决上述困惑必须在医学领域中引入法的思想,医学必须接受法律的制约。

1 　现代医学的法制环境的提出
我们的国家已进入法治时代,进入了以法律手段调整各种社会关系的时代,医疗卫生工作已纳入了法制化轨道,现代医学必须受到其法制环境的影响。作者认为,由于法律在医学领域介入,医学已经不再是一门单纯的自然科学,医学背上法律的烙印。

医学必须关注她的外部法制环境。如人文医学强调人文精神在医学的渗透一样,法制环境下的现代医学(以下简称法制医学)强调法的精神对医学的渗透与影响,强调现代医学的社会性。对于法制环境下的现代医学,作者认为它是随着法律、法规变化而不断自我调整的一种医学形态。它是医学发展到一定阶段,为调和医学伦理矛盾和社会矛盾而形成的一种新型医学形态,是基于法律、法规和各项政策、规章而产生,它适应法律和社会对医学的要求,以法律为强制手段,将医学限定在法的许可范围内,医学行为必须符合法的要求;它强调医疗的合法性,以避免出现符合自然科学而违背社会道德及法律范畴的单纯医学行为,使医学与社会和谐发展。

以法律要求来规范医疗行为是法律对医学的首要责任。现阶段,其主要作用有两个:其一是规范医疗行为,依法行医,做到医学行为的最优化和谐医患关系;其二是防止医学科学技术的异化造成伦理和社会危机,在我国现阶段,以前者为主。法制医
学不是一个单向模式,而是一个互动的双向调节模式。广义的法制医学包含了医患双方的行为都必须遵循法的规则,医方必须遵循法律和医疗原则对患者进行诊疗或保健;而患方也必须遵守国家法律规定,承担法定义务,以合法的方式解决医患纠纷。在法律法规的调节与适用上,立法部门必须及时调整医疗相关法律和规章,采取必要手段,使医患冲突处理有法可依,有法必依,执法必严;国家立法部门或行政部门也必须及时调整或或限定医疗技术的适用原则和适用范围,避免出现异化的医学行为或消除已经出现的异化医学行为。

2 现代医学法制环境的背景
2. 1 　社会背景
医患冲突急剧增加是法制医学产生的社会背景。20世纪80年代以来,民众法律意识、自我保护意识增强,对医疗保健需求水平和欲望水准提高;但医疗保障却由过去的公费保障变成部分保障甚至自我保障。面临医疗费用增长迅速,部分医疗机构存在“乱收费”,民众对医疗的不满却与日俱增,同时医患冲突解决缺乏合理的法律解决途径,导致目前医患严重对立。如北京近三年来发生殴打医务人员事件502 起,其中致残、致伤90 人 。中国医师协会调查显示:近3年来,被调查的医院中,每家医院平均发生医疗纠纷66 起,发生打砸医院事件5. 42 件,打伤医师5 人,平均每起医疗纠纷赔付金额为10. 81万元。因为黑势力强力介入和其他复杂的社会因素,湖北省人民医院曾经创下296万元的单项赔偿之最。是什么导致医患对立,如何妥善解决医患冲突?从医务人员自责的角度分析,导致医患冲突的一个重要原因是医师的法律意识淡漠,在医疗工作中未充分尊重患者的权利;在诊疗活动中只考虑疾病本身而未考虑治疗方法对患者带来的经济压力,没有做到治疗的经济- 效果最优化。“生物-心理-社会”医学模式的弊端之一在于它不能解决医学面临的复杂社会问题,医疗活动必须适应特殊时期社会对医疗行为的要求,既要治疗好疾病,又要费用- 效果最优化,而且在诊疗过程中必须遵守法律、法规和医疗规章,尊重患者的权利,减少医患冲突。

2. 2 　法律背景
2002年以来陆续实施的一系列相关法规和相关解释,是法制医学产生的直接促进力。如最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(简称《证据规定》) 第四条第八款规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。两年来的实践表明它对中国医患纠纷的处理和医学科学的发展已经产生深远影响。医疗机构要想证明自身不存在医疗过失或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,必须提供免责证据。“举证责任倒置”是一柄双刃剑,一方面促进了医疗机构提高其诊疗水平和服务
质量,另一方面它严重损害了医疗行为的积极性,延缓了医疗技术的创新和发展。“医疗举证责任倒置”使医学和法律产生了碰撞,它把社会科学置于自然科学之上,是以社会科学来标准界定自然科学行为,必然导致认识的偏差 ,但是作为强制性社会准则的法律是所有医务人员必须遵守的。在诊疗活动中,医务人员多了证明责任,“以病人为中心”变成“以避免被诉讼或保全证据为中心”的防御性医疗成为部分医师的首选行医模式。“举证责任倒置”催生了法制医学,法制医学可以出色地提供“举证责任倒置”所需要的证据。

法制医学协调的不仅仅是高新技术的适用,它还包括常规医学技术的适用范围。例如,超声技术和染色体检查可以了解胎儿性别,而“非医学需要鉴定胎儿性别和选择性的人工终止妊娠”是违背国家基本政策的,干扰了国家人口性别比例,严重影响人口发展安全,因此国家以法令形式规定禁止非治疗目的的性别鉴定和选择性的人工终止妊娠。医疗行为服从、服务于国家政策也是法制医学的一个重要功能。

2. 3 　科学背景
防止现代医学科技的异化是法制医学产生的科学背景。为避免出现符合自然科学而违背伦理学或法律以及传统道德范畴的偏激医学行为,需要用法律规范来调和医学行为,使现代医学技术与社会和谐发展。医学科学做为一把“双刃剑”,基因工程克隆技术等能给人类带来福利的同时,在这些领域里新近发生的一些情况,如医学科学发展根本目的产生异化,高新技术在医学中应用带来的人性问题。“科学主义派”认为只要是现有技术都应该实际应用,包括克隆人都是合理的。社会不能不对其危险性引起关注。如何正确应用现代医学技术? 现代医学技术的适用范围是什么?这需要一个现实而合理的理论指导和法律制约,可以为解决该类困惑提供理论依据。如欧美国家立法严禁“克隆人”、我国禁止使用第三者赠卵等都是以法律手段来防止医学异化,维持一定时期社会伦理道德的稳定。

2. 4 　人文背景
法制医学可以强制医疗行为符合社会伦理要求,强调医疗行为的人道主义,符合人文要求。以实验性医疗为例,从医学的自然性角度出发,医学本身就是无数实验性医疗经验是总结,但是它的研究对象是具有社会性的人,必须考虑受试者的权利和
感受。从人文的角度出发,告知受试者治疗的利弊,受试者自己决定是否接受该治疗方法,如双盲法进行新药的临床试验对受试患者是残酷的,意味一半的受试患者可能受到本可以避免损害;不利用双盲法试验又违背自然科学的规则;试验如何进行,很大程度取决于实验者的良知。1947 年的纽伦堡审判为医学试验制定了规范,其核心是“人类试验必须是自愿的”。此后进一步发展成为《赫尔辛基宣言》,它们成为全球共同遵循的法典。我国《执业医师法》等医疗法律法规均体现了它们的精神。在上述法律法规实施前,对违背知情同意的医学试验,社会只能进行道德
上的谴责,要求实验者赔偿受试者的损失;但是在法律实施后,实验者不但要赔偿受试者的损失,而且面临刑事处罚。这样以法律手段使“人类试验必须是自愿的”的准则得以落实。

3 现代法制对医务人员的责任要求
强制责任(救治责任):救治责任是医疗机构或医务人员的首要法律责任。在我国,医疗行业具有被“强制缔约”性。宪法规定公民享有生命健康权。《民法通则》规定“公民享有生命健康权”。《执业医师法》规定“对危急患者,医师应当采取紧急措施及时进行诊治;不得拒绝急救处置”。这种不对等、不对称的权利和义务
关系意味着无论何人、无论何种原因,只要患了急危重症,只要生命健康权受到威胁,无论有钱与否,任何医疗机构都必须无条件地接诊救治。

民事责任:医疗活动作为民事活动而存在,出现过失必须承担相应的民事责任。《民法通则》第119条规定“侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”《执业医师法》第26 条“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情......医师进行实验性临床医疗,应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意”,第38 条“医师在医疗、预防、保健工作中造成事故的,依照法律或者国家有关规定处理”。《医疗事故处理条例》规定医疗事故的赔偿与处罚。刑事责任:如果证明医务人员存在严重医疗过失,必须承担刑事责任。我国《刑法》第335 条规定医疗事故罪。《执业医师法》第37条“医师在执业活动中,违反本法规定......构成犯罪的依法追究刑事责任”。该规定以国家刑事责任追究方式要求医务人员必须严格遵循医疗原则,规范医疗行为,履行医疗注意义务。
诉讼的举证责任:由于“医疗举证责任倒置”,在医疗纠纷诉讼中,无论患方提出的诉讼是否正确,甚至是恶意诉讼,医疗机构都必须举证为自己证明清白,举证不能则败诉。医疗机构及其工作人员在医疗活动中必须注意保全医疗证据,以证明诊疗行为的合法性和无过错。医疗免责:医疗责任与医方有无过失、与患者是否受到伤害密切相关。现行法规规定医疗行为是否符合免责有其严格的条件,医方只有证明自己医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错后才能获得免责。
《医疗事故处理条例》第33条规定了六条医方可以免责的条款,其共同点是现实医学水平及其条件限制,医方无法获得理想的行为选择的自由和能力,患者虽有损伤,但医方可以获得免责。

医疗诉讼的快速增加是特定时期的特定产物,有其深刻而复杂的社会背景。强调现代医学的法制环境,是希望医务工作者在履行医疗职责时,遵守法规,做到医学与法律的和谐,减少医患冲突。

引自：医学与哲学，2004，25（8）：63-64