王建中

自2000年国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导思想》及其配套文件出台之后，我国公立医院体制改革的尝试与探索在各地纷纷出现，特别是十六届三中全会后，公立医院体制改革的外在驱动力空前加大。但从全国来看，目前公立医院体制改革仍然是局部的，涉及的医院也是少数，大部分地区仍处在探索酝酿阶段。

1 目前我国公立医院体制改革的现状与存在问题

目前公立医院改革的主要形式有股份制、内部职工持股、股份合作制、医院集团、租赁经营、托管、拍卖出售等，其中股份制、内部职工持股、股份合作制属于医疗机构产权主体多元化;医院集团则是以资产为纽带的产权重组;租赁经营和托管是产权职能的分离;拍卖出售是产权的整体转让。比较有代表性的有:以江苏宿迁等地为代表的医院私有化和产权形式多样化模式;以山东泰安等地为代表的医院集团管理模式;以江苏无锡为代表的托管制模式;以上海为代表的医院资产管理模式等。一个地区公立医院完全私有化的模式是不可取的，现阶段在这种模式下政府的公共事业管理职能很难体现;医院集团模式应是改革的一个方向，但需建立在产权明晰的基础之上才能发挥应有的效果;医疗服务行业内以公有制骨干医院为主导，私立医院、股份制医院、中外合资合作医院并存的产权多元化是改革的方向，但政府要有强的监管力度，而且这种资源的配置要建立在科学的区域卫生规划基础之上;公立医院内部的产权多元化模式也应是一种选择，其主要的问题是首先要明确界定医院的性质:营利性还是非营利性;上海模式虽然明晰了产权关系，但卫生行政部门仍是产权主体和行业监管主体集于一身，医院的产权、控制权和经营权并未完全分离;无锡的托管制模式是所有权和经营权适度分离，实践的范围及医院规模都较大，笔者认为其是循序渐进改革理念的一种体现，这种
模式是过渡阶段。综合以上几种改革模式，其主要存在问题如下:

1.1 公立医院产权不明晰
无锡托管制改革的实质是所有权与经营权的适度分离，产权仍隶属于卫生行政部门，医院不具有法人财产所有权，国有资产也就没有人格化的代表，医院从本质上说仍旧是政府职能的延伸，卫生行政部门仍处于越位状态。公立医院合理的外部治理结构并未建立。

1.2 医院自主权严重不平衡
人事权是医院首要的自主权，托管制虽然进行了一些人事制度改革的尝试，但实效不明显，医院院长要解聘一个职工或调配一个岗位仍是阻力重重，做到真正的减员增效非常困难。但与此形成鲜明对比的是，医院的财权较大，买尖端设备、造新大楼等基本上医院有主要的决策权。在澳大利亚，公立医院盖房子、购设备，甚至扩建房屋、对设备折旧值的计算等都需要政府作了全面系统的评估后，才能决定是否可以执行。

1.3 医疗服务的市场化程度低
缺乏有效竞争托管制改革并未建立医疗服务提供者的多元化主体，医院的绩效并未得到实质性的提高。医院的收入高了，但并不能排除是通过不规范收费、无端滞留病人、分解诊次、分解床日、诱导需求等损害病人权益的手段获取的。而绩效高除了经济指标外，还有社会的舆论、病人满意度、卫生行政评价结果等指标。

1.4 落实政府的责任监管不到位
卫生行政部门可以通过法制等手段对医疗服务提供部门进行监督，医疗保险公司可以通过合同的方式对医疗服务提供部门的医疗行为进行约束，患者可以通过签订服务契约的方式监督医疗服务提供者的服务数量、质量等等。但我国医院无论是改制前还是改制后，卫生行政部门仍旧“失位”，没有建立相应的监督机制，特别是股份制改造和产权整体转移的医院，政府责任落实的监管更无从谈起。

1.5公立医院必须承担的社会功能界定不清因
卫生服务产品的准公共性和外部性，社会受益的服务项目由政府承担其成本，除此以外的服务项目由医院在医疗市场上通过服务价格回收成本，这是医院和政府的责任认定。因此，无论在改制前还是改制后，医院作为健康的保护者都义不容辞地承担着一定的社会职责，即使是纯市场化的美国，私立医院也同样需要承担一定的社会功能，与公立医院只是承担程度上的差异。但在我们的公立医院体制改革中，没有看到这种责任的认定，导致改革进程中公立医院服务目标的模糊。

1.6医院机制改革— 现代医院管理制度及科学的内部治理结构并未到位
无锡托管制改革后医院长仍旧采用卫生行政部门委任制，院长无权选用他的领导班子。医院没有建立科学的岗位设置和绩效考核系统，传统的职称已明显阻碍了岗位竞争上岗的有效实施。公立医院产权制度改革后公司制治理结构的推行及相应现代医院管理制度的建立和现代医院管理职业经理人队伍的壮大必然是医院运行机制改革的主流结果。

1.7配套改革未跟上包括财政、人事分配、投融资和社会保障政策等
目前国内医院体制改革的一个明显现象是各种相关配套制度改革的严重滞后，远未形成一个良好的改革环境。比如人事制度改革，公立医院工作人员的性质，传统职称评价系统的弊端，人员的“出口”问题等;医院会计制度及税收制度的合理性;医院的编制问题;医院社会功能的界定;医疗服务的定价机制，等等。

2 卫生事业产品的准公共性决定了政府和市场在卫生服务领域的作用

2.1卫生事业产品是准公共性产品
首先，卫生事业产品具有较强的外部性，即外部收益。医疗卫生机构通过对病人的诊治、疾病的预防、卫生环境条件的改善等，使病人个体免除和避免了病痛，挽救了其生命，增长了人们的健康知识，从而提高了劳动力素质，有利于社会生产的发展和社会的安定与进步，是维护公共利益的必需。其次，卫生事业产品具有一定的非排他性和一定的消费竞争性。一般来说，突发事故救护是纯公共产品，卫生防疫和基础医学研究是准公共产品，医疗服务是接近私人产品的准公共产品(见图1)

2.2政府介入卫生产品市场的必要性
当今世界范围内，医疗卫生服务市场化是一个趋势，医疗卫生产品市场是客观的需求，也是客观的存在。但因为医疗卫生产品的外部收益性，医疗卫生产品信息的不对称性，公众对卫生产品需求的不确定性也就决定了其市场是一个特殊的市场，政府必须介入。政府可利用区域卫生规划这一重要手段对卫生事业进行宏观调控，同时对突发事故救护、基本的卫生产品和医学研究产品采取公共生产、公共提供的方式，而医疗产品可在医疗保障制度存在的情况下，构成医疗服务市场的多元化，即既可公共生产，也可非公共生产，而提供方式则以混合提供为主(即医疗保障资金的注人)，市场提供为辅。医疗产品生产中的多元主体的存在，对提供更好的公众医疗产品有重要的促进作用，一方面私立医疗机构的建立及运行不需要政府投资，而且布点分散，便于公众就医;另一方面只要规范得好，市场条件下的非公医疗机构要存在和发展，必须提供合理优质的服务，这就与公立医疗机构形成竞争，从而使病人享受到更好的质优价宜的医疗服务。

2.3政府与市场在卫生领域的作用
市场机制是供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机理，卫生服务领域有条件地引人市场机制的主要目的在于发挥其卫生筹资、机构经营管理方面的作用。政府可通过运用规划手段、经济手段、行政手段和法规手段，建立包括微观管制制度、区域卫生规划制度、医疗保险制度、医疗机构分类管理制度在内的医疗行业管理制度，履行规划职能、准人职能、监管职能、经济政策调控职能和信息发布职能，对卫生服务领域实施宏观调控

3 现阶段我国公立医院体制改革的价值取向
结合卫生服务产品准公共性的特征，借鉴我国公立医院体制改革的经验及我国的社会价值观和现实国情，笔者认为公立医院体制改革应达到如下要求:

3.1有利于建立适合我国国情的公共医疗体制充分发挥市场和政府在卫生事业产品提供中的作用卫生行政部门利用医疗行业管理制度，履行规划职能、准人职能、监管职能、经济政策调控职能和信息发布职能对卫生服务领域实施宏观调控。市场通过价值规律对卫生筹资、卫生机构的经营管理等的导向和激励作用提高卫生事业产品的生产效益。我们应在医疗服务行业内建立以公有制为主导，私立医院、股份制医院、中外合资合作医院并存的多元化体制模式。

3.2有利于公立医院体现作为国家公益性福利事业的稳定器作用
在公立医院体制改革中，国家将有进有退，即政府只直接举办部分公立医院，包括区域内最有实力的综合医院(含医学院附属医院)、布局合理的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区卫生服务中心(站)。政府举办的数量合理的公立医院可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求者的权益;纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提高医疗服务的公平性(包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急救援和急救服务等);打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等。

3.3有利于建立科学合理的公立医院治理结构保证公立医院社会目标的实现防止国有资产流失
我国医院多元化体制形成后，公立医院要发挥稳定器作用与其经营管理效益密切相关。我们要寻求的一种机制既能体现国家对公立医院提供的卫生事业产品的监管，又能形成公立医院责、权、利相结合的发展机制。

3.4符合我国的社会价值观和现实国情以公有制为主体、多种所有制经济共同发展是我国社会主义初级阶段的一项基本制度，也是社会主义市场经济的
重要特征。政府卫生政策的公益性福利性质，符合人民的社会价值观念和心理承受能力。公立医院体制改革应是对这种价值观的强化而不是相反。

4 公立医院公司制改革应是我国现阶段的适宜选择和主要模式
公司制改革的本质是公立医院在维持公有制的基础上，通过明晰产权关系，强化竞争、激励、监督和制约机制，引人私立部门的组织结构、经营理念和管理方式，以提升公立医院的管理水平和运行效率。

4.1公司制改革兼顾了公平和效率
作为预算制和私有化的中间模式，公司制既避免了完全计划所带来的效率低下，又有效防止了完全私有所带来的公平不足，实现了公平和效率的相对统一。

4.2公司制改革符合我国的社会价值观和现实国情
以公有制为主体、多种所有制经济共同发展是我国社会主义初期阶段的一项基本制度，也是社会主义市场经济的重要特征。公司制维持了公有制的产权属性，保证了政府卫生政策的公益性福利性质，符合人民的社会价值观念和心理承受能力;公司制运作符合市场规律，提高了资源利用效率，一定程度上缓解了政府卫生投人有限的矛盾，符合我国初级阶段生产力低下的现实国情。

4.3公司制改革有助于解决目前公立医院运营中的主要问题
公立医院产权不清晰、政府对公立医院管理上“越位”、“缺位”并存及其所造成的资源浪费、效率低下等一系列弊端是目前困扰我国公立医院发展的主要羁绊。公司制改革体现了所有权和经营权的分离，体现了治理结构的优化和规范，体现了竞争、激励、监督和制约机制，有助于解决我国公立医院的现存问题。

4.4公司制改革体现“后发优势”
“后发优势”即发展中国家收人水平、技术发展水平、产业结构水平与发达国家有差距，可以利用这个技术差距，通过改进技术的方式，来加速发展中国家技术变迁，从而使经济发展得更快。现代化理论认为:通过比较那些成功的现代化的相似点，可以为所有搞现代化的国家提供借鉴。不仅是在转型期国家，世界上很多国家的公立医院都运用了公司制、国有民营的改革模式。比较典型的是新加坡1985年起实施的医院重组模式、德国的医院有限公司模式，此外还有澳大利亚的医院联合体、英国医院的内部市场等形式。在我国实施公立医院的公司制改革是对当今国际上公立医院体制改革成功经验的借鉴和创新。

4.5公立医院公司制改革技术路线
在现代产权理论的指导下，结合非营利性医疗行业的特点和国有资产保值增值的要求，实现国有产权的逐级分离，实现公立医院内部的决策权、监督权和经营权的分离，建立公立医院事业单位法人财产制度(见图2)

建立和完善治理结构。公立医院产权改革后外部治理结构主要包括政府行政部门和国有资产管理公司。其中，政府通过对医疗事业进行宏观调控，通过行业管理对公立医院进行治理;医疗资产管理公司代表国家拥有原始产权，并按照产权关系通过法人代表机构和制度约束等对公立医院进行治理。公立医院产权改革后内部治理结构，医院董事会、监事会和经理班子实行决策、监督和经营权三权分离。

同时为了与治理结构相适应，实现公立医院公司制的高效运作，还应调整现行公立医院的内部组织结构，使管理组织结构扁平化，消除中间层次和条块分
割。如可将职能相近的部门归并，简化设置为医务部、财务信息部、护理及后勤部和综合管理部等若干个职能部门。当然公司制管理比较注重医院文化的塑造，
注重以人为本的服务理念，注重吸纳现代企业经营管理中的新型管理手段，如目标管理、绩效管理等。通过对公立医院产权制度改革，明晰了产权关系，保证了医院的经营方向和实现政府举办医疗机构的目的。从制度上保证了政府、医院和社会目标的协调一致，解决了医院的经营动力问题。公立医院公司制改革是解决当前医疗行业存在问题的有效途径。

引自：江苏卫生事业管理。2005，16（1）：6-9