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医院
·医生总体技术水平
 
 
 
 
·医院的服务态度
 
 
 
 
 
·医院布局的指示标识
·医院的环境清洁厕所卫生情况
·医院食堂的伙食
·医院病房安静整洁情况
·请你列出在看病过程中满意的科室，窗口和个人  
·请你列出在看病过程中不满意的科室，窗口和个人  
医生
·医生的服务态度
 
 
 
 
 
·医师的技术水平
·医师每天第二次查房情况
·医师换药过程中是否带口罩、帽子，用屏风或布帘遮盖？
·医师能否及时以您能理解的方式向您解答有关治疗、检查和结果、手术、用药等情况
·病情变化时值班医师能否及时赶到并及时处理情况？
·谁是您的床位医师，您知道吗？     
·医师与您沟通时，是称呼您的姓名，还是床号？       
护士
·护士的服务态度
·护士的补液技术
·入院时护士接待的介绍
·手术、特殊检查前后护士介绍相关情况（目的、注意事项）
·护士指导正确服药方法及注意事项
·出院前护士给予相关指导（出院带药、随访要求）
·打铃时，护士能否及时赶到并及时处理
·当您身体暴露时，有屏风或布帘遮盖吗？
·病区护士长每天来看您吗？
·谁是您的床位护士，您知道吗？
·护士与您沟通，是称呼您的姓名，还是床号？
其它
·医务人员有无收受您所赠送的钱物及礼品
·您知道“一日清”吗？（每日费用可以查询）
·如有不满意，您知道到哪里投诉吗？
·您会向您的家人和朋友推荐仁济医院吗？
·这次您会选择仁济医院，是因为下列原因：
                                           
     (请注明医生姓名)        
您对医院工作有何建议及意见？
 
   
 
 
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